盐城市盐都区盐渎街道：做百姓慢病健康管理的“忠诚哨卫”

中国报道讯(陈兵 何飞 王君蓉 报道)“感谢你们，现在我这反反复复的老毛病好多了。”近日，家住盐城市盐都区盐渎街道刘朋社区的张文广老伯紧紧抓住医生的手激动地说道。在明亮通透、设施先进的盐渎街道社区卫生服务中心三楼慢病专科病房，张文广老伯已接受了三四天的康复治疗，他对这里的服务和环境都很满意。

深入社区服务

以民生温度标注幸福刻度。近年来，盐渎街道社区卫生服务中心坚持以人民健康为中心，着力推进慢病健康管理，自2019年起探索“健康家园”慢病防治特色门诊建设，并逐年增加特色服务项目，让慢病患者就近享有温馨高效、系统连续的筛查、预防、治疗、康复、管理、转诊等健康服务，交出了一份有质量、有温度的答卷。国家基层糖尿病规范化管理中心“三星门诊”“国家心血管中心高血压专病医联体”成员单位、全省首批糖尿病并发症筛查工作站、省级基层慢病筛防中心（CSP）等一份份荣誉接踵而来。

“升级+优化”推动资源“合纵连横”

科学化、规范化、精细化的科室运营，不断优化医疗服务布局，持续提升运营和服务效率。

2023年底，借助政府改扩建民生实事工程，盐渎街道社区卫生服务中心与江苏省中大医院孙子林教授团队合作，按照最新标准在全省率先完成“基层慢病筛防中心（CSP）”标准化建设。在此基础上，配套打造慢病专科病房和慢病中医康复中心，在慢病患者筛、防、治、管、康、转全流程管理上实现三个科室与基层村居卫生室联动，完成街道辖区慢病健康管理中心体系建设。

慢病筛防接诊中心

走进三楼慢病管理中心，基层慢病筛防中心、慢病专科病房、慢病中医康复中心三个科室布局合理，清新悦目的蓝白主色调给患者以宁静、安心、舒适的感觉。其中基层慢病筛防中心服务面积达252平方米，涵盖接诊大厅、诊疗室、签约服务室、糖尿病并发症筛查站、高血压靶器官损害筛查站、体卫融合运动控糖站、慢阻肺骨质疏松筛查室等，功能布局适当超前。自动身高体重仪、自助血压测量仪、眼底筛查镜、四肢多普勒筛查设备、心血管功能检测评估设备、运动心肺功率评估设备、椭圆机有氧燃脂设备为各类慢病及其并发症靶器官损害患者提供精准筛查和运动评估、康复服务。

在硬件改造和设备提升的基础上，中心进一步强化人力技术资源调配，横向、纵向双管齐下优化资源布局，实现优质医疗资源下沉。与三甲医院组建医疗联合体，每周二、四、六开设市中医院内分泌科、市三院神经内科和心血管内科专家门诊，为群众提供慢病专科特色诊疗服务；与区疾控中心组建医防融合健康共同体，区疾控中心慢病防治专业科长挂任中心技术副院长，同时下派医防融合疾控专员，共同指导中心慢病健康管理体系建设。慢病筛防中心组建健康服务团队6人，慢病专科病房组建服务团队12人，慢病中医康复中心组建服务团队6人，专业人员分批接受“江苏省基层内分泌特色科室孵化中心”等安排的规范化培训和进修，已完成岗前培训进修83.3%。在全街道组建三支共30人的镇村一体化家庭医生签约服务团队，涵盖临床、公卫、护理、药剂、中医等医防融合专业，全方位走村入户下基层，为辖区群众提供规范、贴心的家医签约服务。

“家医+筛防”打造群众坚实“医”靠

作为基层医疗机构，如何有效下沉，摸清服务底数，增强服务密度，更好地提升服务质效和服务可及性，盐渎街道社区卫生服务中心做了较为有益的探索。

慢性病运动干预中心

今年3月，盐渎街道制定《盐渎街道社区慢病筛查和签约服务工作方案》，借助街道政府和社区网格宣传发动，三个家庭医生签约服务团队定期进社区开展慢病筛查和签约服务。3-4月份，完成九个社区两轮次筛查，服务群众11240人，筛查出慢病高危人群3148人，新发高血压536例，新发糖尿病316例。盐渎街道社区卫生服务中心提供价值200元的高血压、糖尿病、亚健康人群个性化签约服务特色包，完成签约3094人，签约人数较上年度增加67.2%。经现场筛查、签约人群转诊动员，盐渎街道社区卫生服务中心基层慢病筛防中心完成糖尿病并发症筛查397人，诊断并发症患者206人；完成高血压靶器官损害筛查906人，其中极高危209人、高危101人。

通过整合团队力量、推进签约服务、延伸服务内涵，盐渎街道社区卫生服务中心真正做到医疗“沉下去”、情况“摸上来”，医生“在身边”、服务“不断线”。

“温度+特色”坚定医患双向奔赴

“医生好呢，还到小区里给我们量血压。这不，发现自己血压高，就来这边签约做检查了”“来这里做检查，医生很耐心地陪着我，细致地和我讲病情”“在这里住院期间，我经常到中医康复科做个针灸，方便也舒服，医生态度特别好”……

一句句点赞的暖心话，一面面饱含真挚谢意的锦旗，见证着慢病患者与盐渎街道卫生服务中心的双向奔赴。

贴心温馨服务

医疗有温度、服务有特色、医者有情怀，患者才信赖。

盐渎街道社区卫生服务中心将慢病健康管理民生实事兜牢兜实，优化“医防融合”慢病工作服务流程，提升服务质量，探索诊疗前筛查评估慢病相关危险因素、在管患者随访管理，诊疗中治疗用药、针对十大慢性病提供健康处方建议，诊疗后家庭医生服务团队随访干预，慢病筛查评估、健康宣教和干预贯穿始终，在患者、医生和医院三者之间构建起畅通的一体化医疗生态服务链，使慢病患者就医更方便、医患交流更便捷、医疗服务更有连续性。

相关统计显示，今年1-4月份，中心门诊就诊26874人次，较去年同期相比增加121.1%；借助慢病筛查和签约服务，基层转诊基础慢性病急性发作期、康复期、后遗症期患者累计215人，占住院总量76.3%，慢病专科病房运转使用率90%以上；慢病中医康复科累计收治586例患者，其中慢病门诊和慢病病房转诊282人，占比48.1%。辖区在管高血压、糖尿病分别达3940人和1753人，较去年末相比分别上升14.8%和36.3%。

面对下一步发展，盐都区卫生与健康委员会副主任李志勇表示，全区各医疗机构将进一步落实基层慢病规范化筛查、治疗、管理措施，为慢病患者提供优质签约、履约、并发症筛查、康复、运动干预等服务，让常见病、慢性病不出基层，在家门口即可享受三甲医院同质化服务、大医院没有的专科特色服务。同时不断推进基层慢病早筛早防，实践基层慢病医防融合服务，减轻患者疾病负担，减轻医保负重，持续提升居民卫生健康服务获得感。

责任编辑：石勇