院外购药，保险公司能不能赔？

2021年7月15日，朱某某在网上为自己投保了某保险公司的医疗健康保险，被保险人为朱某某，合同生效日期为2021年7月16日零时零分，保险期间为1年。2022年2月，朱某某身体不适，于同年5月26日就医检查，经医院诊断为乳腺癌，在5月26日至10月6日期间医院共7次住院治疗，期间持医生所开处方笺在院外购买指定药品，其中最后1次进行了手术，并产生了相应的医疗费。后，朱某某向某保险公司理赔，某保险公司以朱某某在医院外购买药品非理赔范围、且2022年8月4日、8月5日药品购买的时间超过保险期间为由，对朱某某在期间购买的医药费68700元拒不理赔。双方为此发生争议，朱某某遂到海门法院诉讼，主张某保险公司理赔。

海门法院经审理认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险事故发生后，原告朱某某作为被保险人有权按照保险合同的约定请求作为保险人的被告某保险公司进行赔偿。原告所患乳腺癌属于重大疾病，原告主张的案涉药品费，系其在住院期间经由医院医生开具的处方笺而购买的药品，严格按照医嘱时间住院治疗，虽原告最后1次购药已超保险期间，原告的多次住院行为为医疗行为的延续，整个过程应视为1个医疗周期。即该合同保险期间届满时治疗仍未结束。综上，海门法院依法判决被告某保险公司向原告朱某某支付保险理赔款68700元。

法官说法：

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”案涉保险合同为被告提供的格式合同，条款为格式条款，在条款存在多种不同的理解时应作对提供者不利的理解。结合该案原告前6次住院均为手术前恶性肿瘤化学治疗，最后1次住院进行了改良根治术，即前述6次住院均是为了最后1次住院手术作准备，且每次出院记录都注明下次住院的准确时间，原告亦严格按照医嘱时间住院治疗，原告的多次住院行为为医疗行为的延续，整个过程应视为1个医疗周期。另，对于院外购药的情形，该案原告在住院期间经由医院医生开具的处方笺而购买的药品，且已实际用于住院治疗，系合理且必要的药品费，院外购药原因的客观性及必要性是法官判决的考虑因素。基于当前医疗用药背景及病情治疗的必要性，如若院外购药是遵该院医生医嘱，治疗医院亦属于商业保险合同指定的医疗机构，且该类药品确是“合理且必要”的，在此情形下，即使保险条款作出了相应的免责赔偿解释，仍应当适当支持该类药品的保险赔付。（张丽丽 崔佩玉）

责任编辑：石勇